為「精神分裂」平反，為「思覺失調」正名

  「思覺失調症」(Schizophrenia)的中文名稱在2013年之前叫做「精神分裂症」(喔~原來如此~)。在西方，思覺失調症開始被研究的歷史是非常悠久的(17世紀)，而在台灣，它是精神科「收住院原因(診斷)」的第一名。
  為什麼人家英文名稱沒有改變，我們中文名稱要改變呢？這可以從兩個方面談起。
  首先，舊名「分裂」二字的「威力」太強大了，大到讓太多的民眾以為這群病人每天分裂：人格分裂、鬼怪分裂、中邪分裂…，反而失去瞭解思覺失調症「核心症狀」的意義。改為「思覺」，就方便民眾「顧名思義」，這群病人主要是「思考」與「知覺」出了問題，所以症狀起來的時候，會「胡言亂語、問東答西」或是「出現妄想(例：警察都是外星人要來抓我)、聽到幻聽(例：樹上的瓢蟲在對我唱歌)」，這兩項是公認的思覺失調症的「核心症狀」，很重要所以講兩遍。
  其次，提升到學術的領域來說，因為近十年在大腦科學的快速發展，讓我們發現很多精神疾病的「神經密碼」，也就是說這群病人在症狀起來的時候，大腦裡面的神經線路到底發生了什麼異常，我們已經愈來愈清楚，所以更希望民眾把聚光燈轉到「思」與「覺」，來正確的認識這個病，正確的幫助這群病人，而不是傳統如歐洲早期把女巫吊起來燒死的那種假鬼假怪的模式。
  回過頭來談如何幫助這群人。在中醫的協同治療上，從我們目前累積的經驗看來，可以分為兩方面：1. 改善患者的全身氣血循環，以至於改善大腦的循環，於是，原本長期服用的西藥劑量(比方說50mg/一天，但腦部實際吸收到的只有20mg)，配合中醫治療之後能夠降低西藥劑量(比方說30mg/一天，而腦部實際吸收的還是20mg)因而並不會讓症狀產生不穩定，患者卻能夠感受到西藥副作用帶來的「不舒服」減輕了。2. 針對患者「體質」做調整，能夠在一份相對較單純的處方當中，「順便」幫患者減輕了身體上其他的問題，如：便秘、腹瀉、食慾旺盛、怕熱、體力差、易出汗、易感冒…等，當一個人的整體較舒服了，當然腦神經系統也會比較安定，長期觀察，症狀發作的次數就會減少。
  二千多年前的中醫典籍就已經記載有這樣症狀的人，也留下了明確的處方紀錄，不過，隨著時代的演進，身為新一代中西結合的精神科醫師，我們對於古方並不是「照單全收」，而是仔細評估個體差異與用藥紀錄，挑選適當的藥材，擬定療程，陪伴患者與家屬一起樂觀的往前走。

焦慮感廣泛地侵襲著我們

您只是有點「擔心」？還是已經非常「焦慮」？

最近美國一份針對臉書用戶的心理健康調查發現，在各類負面的心理感受當中，唯獨「焦慮感」(注意喔！不是焦慮症)侵襲的人群最廣，包括性別，年齡層，社經地位等等。
換言之，每個人，在人生的每個階段，都有很高的機會感受到「焦慮」。
到底焦慮是什麼？

從心理學上的定義而言，凡是我們對於尚未發生的事件，或是不確定的未來，所產生的不安感受，或是「想太多」，都可以算是「焦慮狀態」。但從中樞神經系統的結構與功能而言，在腦部深處發現一個叫做「杏仁核」的一坨小神經結(至於杏仁這個名稱我猜只是因為它的形狀和大小)，跟焦慮的產生很有關係。由於杏仁核與其鄰居的「海馬迴」公認與人腦的記憶功能息息相關，所以有些學者甚至認為焦慮、恐懼這一類的「原始感受」，可以說是與人類演化過程中「印記」下來的生存反應有關。

小嬰兒肚子空了，但是媽媽的奶水還沒出現在嘴邊，於是小嬰兒會不停動嘴角，然後發出哭聲，求援。小嬰兒這時當然不懂什麼是「焦慮」(一般認為情緒的社會化學習大約從一歲開始)，但身體的本能就讓他發出焦慮訊號。

學齡前幼兒，到了放學時間，家長還沒來接，他會不會焦急不安，會不會食不知味(即使園內的點心再好吃)，會嗎？所以焦慮開始透過自律神經影響腸胃系統囉！這時也開始出現焦慮程度的「個體差異」，有的孩子不管媽媽幾點來接，他玩他的，絲毫不受影響。「個性」(學理上叫做「人格」)在學齡前漸漸形成，它是一種人類對於外界刺激如何反應，反應強度，融合社會化形塑的一個整體架構。很妙，俗話都說，誰比較「粗線條」，然後誰則是「神經線比較細」。

隨著年齡越長，面臨外在的要求(社會價值)，和自身對於自己的要求(自我欲望)，都越來越巨大。小學生也許會焦慮於暗戀的對象怎麼還沒在臉書PO文按讚，中學生也許會焦慮於隔天的校際盃籃球賽自己是不是先發五人，大學生則對於畢業後要求職還是再考碩班而感到焦慮。公司員工因為業績而焦慮，適婚男女因為長輩不斷地「關心」而感到焦慮，決定踏入禮堂的新人因為婚宴細節以及「做人問題」而焦慮，當了爸媽之後則無間斷的為了子女的教養問題而焦慮。直到孩子大了，自己老了，也空了，男女性都要面臨更年期身心狀態的巨大變動。而許多人即便邁入臨終，都還在為了子女遺產分配而焦慮。人生可說是打從睜開眼來到這世界，到揮揮手說再見那一刻為止，無時沒有焦慮發生的「機會」。

問題來了，偶爾的擔心或焦慮，就叫做「焦慮症」嗎？當然不是。
最簡單的分辨方法有兩個，叫做「比例原則」和「衝擊原則」。

其一，「比例原則」：他的焦慮狀態，比起「不焦慮」的時候，比例是否過高？例如一個學期為了一次科展而焦慮是正常的，但整個學期的每一天都在為了「擔心被同學霸凌」而焦慮，就該找輔導老師協助。

其二，「衝擊原則」：焦慮感的出現，是否對於他的身體，心理，社會功能產生嚴重「衝擊」？例如，老婦人雖然對於兒子媳婦一直懷不上孩子而擔憂，但並不因為這樣而睡不著或吃不下，和兒媳的相處也如往常一般和樂，這就無妨。但如果因為女兒的婚禮，而擔心焦慮失眠半年，精神恍惚，營養失調，甚至掉髮，腹瀉，不斷感冒，就該接受專業的協助了。

以上簡單介紹了「焦慮感」和「焦慮症」的區別，目的是希望各位都能夠多關心身邊的家人親友。擔心人人都有，若能在演變成嚴重的焦慮症之前，及早發現問題，接受治療，解決問題，也許我們就不需要依賴那麼劇烈的抗焦慮藥物，能夠用較為自然的方式(例如：飲食調理，氣功導引，心理諮商)，及早恢復身心的平衡。

兇手到底是誰？

    德國Germanwings航空公司的一架A320客機2015年3月24日在法國南部阿爾卑斯山區墜毀，機上144名乘客和6名機組人員，無人生還。隨後的調查有個令世人驚訝，更令罹難者家屬心碎的發現，即，副駕駛似乎蓄意將機長擋在駕駛艙外，然後獨自操縱飛機，撞進地獄。

    國際媒體以"suicidal murder"(自殺式謀殺)之類的詞語來形容這起事件。副駕駛的精神狀態，精神科就醫紀錄，甚至關於「憂鬱症患者該不該開飛機」的討論紛紛躍上檯面。

    我們試著這麼比喻吧！如果某一架班機，機長突然心臟病發作，而副駕駛正好被鎖在駕駛艙外，於是造成失事。那麼，大部分的媒體都會感到遺憾，而且會把原因歸咎於：喔！那是因為他「身體上的疾病」。然後把整起事件當作一個偶發，也不會特別去討論關於「機師的心臟狀態」等等的議題。

    奇怪嗎？當然不。這就是人們還普遍存有的，對於精神疾病的「標籤化歧視」。好像得到精神疾病的人，「應該」要在症狀發作的時刻，「有能力去克制」不要發作，但往往忘記回頭想想，當我們心絞痛，胃痛發作時，我們能說克制就克制，我們能「選擇」不要發作嗎？

    筆者並非想要強辯，說精神疾病等同於身體上的疾病，而是，愈來愈多頂尖的國際級研究結果發現，精神疾病，與大腦這個「器官」失調，已經找到愈來愈多的證據，於是能夠釐清，例如，一個「偶爾心情低落」的平常人(就如你我)，和一位長期受憂鬱症折磨的患者，在腦部某些區域的實質性或功能性層面，確實存在巨大的不同。這和1970年代以前，醫界對於精神疾病的病因皆一面倒的傾向「心理因素」的推論，已經是截然不同的世界了！更遑論更早更早以前，精神病患都被當作「中邪」或是「詛咒」，而普遍使用宗教或巫術方式「治療」。
    

    我們換個角度，從民眾的就醫行為來說。大概很少人會因為自己有心臟病，而感覺羞於啟齒，或是踏進心臟科門診而擔心旁人的目光的。今天如果社會大眾能夠接受，精神疾病也如同其他身體上的疾病，是一個找的到實質病變，而且可以治療的狀況，(而且，精神疾病不會傳染)，那麼，我相信精神疾病被早期診斷早期協助的比率，必定會有提高，於是，諸如突發的暴力行為，或是因為缺乏正確治療而造成早期失能的情況，相對的也會減少。

    這次，不少歐美的心理衛生專業人士也投稿疾呼， 這位副駕駛本身也是受害者之一，而且不應把墜機歸責於「憂鬱症」。確實如此，不過筆者認為可以從更積極的角度來看，悲劇的發生，其實是因為當常規的治療遇到瓶頸時，患者本人或是家屬，沒有辦法尋求更進一步的治療，於是只能無奈地任由憂鬱症侵蝕腦部，侵蝕身體健康，直到自殺意念排山倒海而來無可挽回。我們著手研究精神疾病的中醫藥治療，基本信念與前述的全球趨勢亦不謀而合，因為改變身體的體質，能夠影響腦部的運作，所以堅信這群患者若能夠愈早期配合中醫藥輔助治療，則有希望能夠更順利地恢復身心健康狀態。

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Tsung-Han Liu  M.D.

 

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順其自然 慢慢調整

在英文裡面關於「生病」大致有以下三個表述方式：illness(不適)、disease(疾病)和disorder(失調)，三者定義不同但仍有相關連或重疊。一個人可以單純自覺「不適」或「不舒服」，但是找不到感染病原或是器官系統實質病變證據，所以診斷不出他罹患的「疾病」，但他的狀況也許不見容於所處的社會情境，所以仍被當作一種「失調」。相反的，全身上下有多處現代醫學科學數據下「罪證確鑿」的「疾病」，但他泰然自若，沒有任何「不適」。當臨床醫師面臨「到底誰才是病人？」這個議題時，上述的討論無疑是需要更多細心和耐心去考慮的。

現代我們所遇到的各種疾病當中，幾乎99%以上，都可以在中醫古典文獻中找到記載，常常是名稱不同，但描述的症狀雷同。但是，注意力缺失過動症(ADHD)是極少數的例外。

正如康乃爾醫學院的理查．費德曼(Richard A. Friedman) 教授2014年底在《紐約時報》發表的一篇文章「ADHD的自然治癒」(A Narture Fix for ADHD)所述，在以狩獵與採集為主要營生模式的原始人類社會，這樣「活動力強、眼觀四面耳聽八方，隨時對四周環境刺激給予強烈反應」的人，比較能把自己和家人餵飽，也就是，適應力比較好。但這樣特質的人，被放進現代都會的學校教室情境中，以「專注在一項工作」和「端坐不亂動至少40分鐘」為基本要求時，就顯現出極度的不適應，干擾他人，以及自身的成就感低落。

簡單來說，古時候不把這些孩子當作「異常」，所以古時候不認為這樣的狀況需要治療。然而，以今日的條件而言，事情卻沒有這麼簡單。如果僅僅只是讓這些孩子回到「叢林」生活，那麼我們所做的努力是否又太微小，而不足以讓家長和老師的「內疚感」(如果有的話)獲得釋放？

實際在臨床觀察起來，有注意力缺陷或過動特質的孩子，多數會有「精神體力不濟」的現象。也許是一大早，承接著太過晚睡的疲勞，或者是午後，反映出大半天在課堂裡竭心盡力的結果。最直接的觀察，就是在課堂裡頻頻呵欠，然後打瞌睡，然後晃神，然後開始搗亂。

我們從大腦神經機制的角度來說，當大腦的「系統監控中心」發現「主機」運作效能愈來差，或者「快沒電了」，就會啟動另外一種方式來「刺激自己」，而這種方式往往就是去「尋求新奇事物」，注意力就會轉移，或是讓肢體動作變得很活躍，於是心跳加速，血流增加，「電力」稍微回升，但往往控制不好就變成所謂「過動」。

以上是短短幾分鐘之內，在孩子身體裡發生的故事，看似合理，而廣泛使用的利他能系列藥物的本質，也確實是一種「中樞興奮劑」，但我們不禁反思，只有這個方式去幫助他們嗎？

也許您知道，利他能系列藥物有個副作用是干擾孩子的生長發育。從中醫生理的角度而言，等於是為了刺激大腦產生更多「能量」，而「榨取」了原本儲藏在身體裡面負責生長發育的「先天元氣」(或者稱為腎氣)，於是這些儲藏的能量變少了，或是運作較差，於是某些孩子就比較長不高，或者比較瘦小。從藥性的角度來說，這樣的藥物屬於比較「霸道」的藥物，偶而用之可以，但長期使用便容易對於身體有負面影響。

回過頭來，家長、老師、醫療人員三方面可以做的事情還是很多。舉例來說，維持良好的作息，避免燥熱油膩的食物，有助於孩子體質的平衡；而親師之間良好的溝通，有助於找到課堂秩序的因應之道，或是升學與生涯規劃的「適性與彈性」；然後醫療這邊，是否能夠用比較緩和的藥物，從特殊體質的源頭，去協助孩子。如果我們都可以時時記得"Nature Fix"的那個「順其自然、慢慢調整」的原則，這群孩子一定會成長的更健康，更快樂。

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Tsung-Han Liu  M.D.

 

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在忽略和誤解中演進─淺談雙極症

     對於許多人而言，和精神病患，不要說面對面，甚至只是共處一室，都是讓人感覺很「不舒服」的。這種不舒服也許來自於擔心「被傷害」，也許來自於「怪怪的」感覺，也許來自於根深蒂固的「隔離」意識。其實絕大多數的精神病患，都是「無害」的，病情穩定的患者，甚至比你、我更善良。然而情緒起伏，低吟或是話語，甚或是不尋常的肢體動作，還是讓這群朋友必須時常面對他人射來異樣的眼光。

    「雙極症」(Bipolar Disorders)則是又一個容易被忽略和誤解的例子。它很古老，和古希臘時代有著幾乎一模一樣的描述。它也很年輕，因為直到1980年代之後才重新用「雙極」這個統整概念去試圖取代過去近千年沿用的「躁鬱」一詞。

    啊！各位是否有恍然大悟的感覺。「躁鬱症」？常聽甚至常在用啊？是的，也許我們都曾經把身邊「心情嚴重低落」的親友稱為「他得了躁鬱症」。也許我們也曾經把聽說某人某天「嚴重抓狂被關進醫院」稱為「他躁鬱症發作」。

    以上二種說法之所以產生誤解的最重要關鍵就是，「雙極症」的二端，差異太大，以至於抑鬱期(Depressive Episode)的表現會像是嚴重的憂鬱症，而躁狂期(Manic Episode)的有些激躁行為或是超現實語言又和「思覺失調症」(Schizophrenia)容易混淆。

    如今愈來愈多實證醫學的研究，已經將這些疾病區隔開來了。以往就連精神科醫師，發現手邊的憂鬱症患者突然「心情變好了，活動變多了」都常誤以為是治療發生作用了，患者「進步」了。後來才澄清，這群患者，其實是雙極症患者。那高低起伏就是疾病的本質，卻只有「較易被發現的」黑暗憂鬱的那塊被治療，而高昂喜樂的那塊，則長久被忽略。時間愈久，起伏愈劇烈，最後導致治療的成效愈來愈差。某一天，當高潮過去，更深沉的黑暗再度降臨時，患者的自殺意念會強到無法收拾的境地，往往造成悲劇。也許過往有太多的自殺數據，歸因到憂鬱症，結果這些人根本是誤診，是一群被忽略而疏於治療的雙極症患者。

    大抵從人類進化到有靈性以來，情緒的起伏就是一種常態。然而何時算是異常？怎樣算是「太超過」？有以下簡單兩個原則：

一、「比例原則」。例如：別人在心情好時大概去血拚一個月的薪水的額度，他卻去血拚了半年甚至一年收入的額度。

二、「衝擊原則」。例如：他因為「靈感來時」連續坐在電腦桌前7天7夜導致學校沒上，補習沒去，成績退步甚至被退學。對學業產生明顯「衝擊」。

    雙極症的藥物治療，現階段的主流大致上是以「情緒穩定劑+精神穩定劑」二種藥物的組合，前者常常使用傳統的所謂「抗癲癇藥」但劑量不同，所以若是您發現醫師開給您的藥是癲癇藥，請不要質疑「我又不是癲癇為何要吃」？這是因為研究發現這類藥物在較低劑量對於雙極症患者的情緒穩定效果很不錯。後者的精神穩定劑則是一些傳統的「抗精神藥物」而同樣也是劑量的調整，對於狂躁的症狀很有抑制的效果，所以請患者也應該遵照醫囑服用。

    根據統計，雙極症的初次發作年齡，比憂鬱症更早，而愈早接受治療，往後的恢復狀況會愈樂觀。所以，您身邊的親朋好友，如果情緒與行為一段時間很高昂，一段時間又很低落，低落時什麼都不想做，全世界都是灰暗的，高昂時則所有煩惱拋諸腦後，做什麼事都格外起勁，活力十足，而這樣極端的兩種狀態發生在同一個人的身上，則務必建議他尋求專業的協助。

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Tsung-Han Liu  M.D.

 

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丟掉區別，接納光譜--- 認識自閉症

    柯文哲市長在選戰期間，夫人陳醫師曾發文，稱她在家裡要照顧「一個大亞斯，一個小亞斯」，大概指的是先生和兒子吧！當然這語言裡沒有任何正面或負面的意思，更沒有任何褒貶的企圖。我們乘著這股「柯式旋風」，不妨就來瞭解關於「自閉症」的二三事。

    自閉症，原文是Autism，從希臘文的"auto"而來，字面上的意思就是「自我」。確實，所有的自閉症患者，其共通之處就是，不擅於社交，不善於與他人溝通，而回到自己的世界裡。至於「閉」的程度，筆者認為就沒有那麼容易一概而論了。

    距今約100年前的1910年代，瑞士的精神醫學家，首度使用Autism這個名詞來描述有這樣行為特徵的一群人。1940年代，美國的醫師開始用Autism來描述一些孩子在社交和情緒上的異常，大約同一時期，德國學者Hans Asperger，發現某一群孩子雖然在社交行為相當退縮，但認知功能或藝術或特定領域的表現卻相當傑出，因此用自己的姓來為這樣特殊的一群人定了一個名稱，這也就是後來變成相當有名的「亞斯柏格」症候群。

    1980年代以前，在歐美有很長一段時間，自閉症都被認定和精神病牽扯不清，不論是病患被標籤化或治療方法，今天看來都是充滿誤解，也慘不忍睹。大部分較嚴重的自閉兒都在3歲之前被診斷，如同其他的發展問題，我們愈早介入，對孩子往後的人生幫助愈大。還好現今醫學界的共識，是運用行為治療、語言治療等綜合模式來幫助這些孩子，效果也還算不錯，但對於「病因」仍莫衷一是。

    近10年愈來愈多的觀察和研究，發現自閉症的孩子(或成人)們，行為表現差異非常大。舉例而言，嚴重的退縮行為和自我封閉，造成語言相當受限，連帶的，智力發展也落後很多，因此，這一群孩子會合併多重障礙，包括學習障礙，甚至，無法生活自理。而另一端所謂高功能的一群，如某些傑出的鋼琴演奏家，與我們的柯市長都是例子。所以美國精神醫學會，已經在2012年宣布「亞斯柏格」這個名詞正式走入歷史，以後對於自閉症，我們只用「自閉類群疾患」來描述。為什麼？

    讓我們再從原文來看。自閉類群疾患Autism Spectrum Disorders，第一個字我們已經瞭解，第三個字Disorder是「失調」，慣以稱呼一些精神情緒與行為的非正常表現。關鍵字就在Spectrum，原意是「光譜」，表示從一整個「範圍」的某一端到另一端的「連續性」分布。這樣的連續性分布，如果在研究物理的學者眼中就是能量或波長或頻率…，那麼精神醫學領域跟物理學「借」來這個字眼要做什麼？

    筆者認為，從2013年起，美國最新版的診斷準則DSM-5大幅度的改變使用Spectrum來取代以前的Type(分型)，可以嗅出西方的精神醫學界也開始發現，人的問題沒有那麼簡單就可以「區分」。比較細膩而貼近人性的診斷應該是「你在這個問題的嚴重程度大約是在哪裡」。例如番茄，我們很難「區分」它是蔬菜，還是水果，但某些「情境」、或「季節」，或與番茄「互動」的食材不同，我們就可以比較確定地說：「喔！這時番茄比較像是蔬菜/或水果。」

    回到自閉症，當一位疑似有自閉症表現的孩子來到我們面前，我們也應該用「活生生」的方式去對待他。他的人際溝通如何？與親近的家人怎樣互動？和陌生大人如何？和同年齡的孩子又如何互動？語言如何被他使用？非語言的(如肢體動作或表情或聲音)又如何被他使用？學習情況如何？牽涉語言認知和不牽涉語言認知的學習又有怎樣不同？而中醫臨床的訓練又讓筆者看得更細，例如：孩子在不同季節，天氣變換時行為有差別嗎？一天當中有無規律變化？精神好或疲累時，又是如何？腸胃狀況好或不好時，孩子的表現有不一樣嗎？

    這世界持續在進化，當未來的某一天，醫學界、心理學界、社工界，甚至家長們，都可以習慣於丟開類似「你是亞斯」或「你不是亞斯」的這種「區別心」的時候，這些孩子的臉上便不再有「標籤」貼附。而這只是一個開端，如果中醫談的「氣」可以被以「能量的流動和分布」來妥善理解，那麼流傳千年的「健康整體觀」以及相應的針灸和本草藥物，對於這群孩子的身心，必然有一定程度的幫助。

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Tsung-Han Liu  M.D.

 

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過動兒：早期協助與過度標籤化之兩難

    精神疾病的診斷與治療，長久以來存在著「貼標籤」的爭議，意即某些學者認為，我們不應該過分的把這些人貼上標籤，然後送去治療或送去隔絕起來。然而，對於許多在兒童時期就會發生的「異常」(筆者刻意避開疾病這個詞)，早期診斷，早期介入與協助，對於這個孩子長大之後的人生，確實存在正面的效益。因此，發展一個更能夠適合個體與社會環境需求的診斷系統，就更趨重要。

    屏安醫院的楊明敏醫師在演講時提到：「病人不只是一個承載著症狀的人」。我們常在臨床情境中，藉由談話，或藉由問卷與量表，然後把一個人所描述或呈現的「現象」稱為「症狀」，然後給他一個「病名」。然而，這樣的過程，究竟反映了什麼？病人自己是否覺得困擾？病人是否在他的社會情境中造成其他人(家人，同學，同事)的困擾？病人是否因為這樣而失去了原本應該要有的正常功能與角色？要考慮的層面很多很細，在一般成人的精神疾病當中是如此，如果遇到的是兒童或青少年，更應該是如此。

    「過動兒」無疑是個標籤，所以響亮亮的，筆者也不得不借來用。其實ADHD的全名是「注意力缺損與過動症候群」，所以它包含了至少在「注意力的失常」，和「過動行為」的這兩大症狀。2013年美國精神醫學會出版了最新的第五版的診斷準則(DSM-5)。這本精神醫學臨床診斷「聖經」其實背後有許多統計學與實證醫學的證據在支撐，所以每次改版，都希望帶給臨床界更好的「提升」而非「沉淪」。其中關於ADHD，主要有幾項大的改變：

(1)   強調情境/發展的差異與變化。

(2)   將舊版的「不適應」(maladaptive)，改為在社會/學業/職業/的「衝擊」(impact)。

(3)   將舊版的「功能減損」(impairment)，改為「干擾」(interfere)而造成之「品質降低」(quality reduce)。

(4)   舊版界定症狀初次發生年齡必須在7歲以下。新版改為12歲以下。也就是說，如果一個孩子在11歲才發現過動症狀，以前不會被診斷，現在則會。

(5)   對於成人的過動症，新版界定為17歲以上，符合某些症狀準則即可診斷。成人過動症的案例可能增加。

(6)   另外還把一種叫做「干擾性情緒失調症」從ADHD的類別當中獨立出來，另外成為一個疾病。意即這些持續容易暴怒的異常行為不再被視為「啊！因為他是過動兒」。

    這些改變，學界與臨床界各有褒貶。不過，筆者還是比較持肯定的態度，因為它至少更考慮到生活情境中實際的孩子的狀況。舉個淺顯的例子：

A男孩出生在畜牧農家，每天在牧場跟牛羊奔跑，幫忙搬草，打水，他靜不下來，嚴重注意力不集中，連漫畫的幾個字都讀不下去，但是牧場工作可以勝任。

B男孩也是靜不下來，注意力不集中，但是他出生在都會區的小家庭，3歲就開始進入班級式管理的幼兒園就讀，因為坐不住，成為班上的問題，上小學之後，閱讀和書寫式作業一直跟不上，但是體育課是他的最愛，足球是他的強項。

    請問，純粹就個體表現而言，A與B都是注意力缺損與過動，但是對於生活/學業/的衝擊，看起來是B比較嚴重。所以，需要積極介入與協助的，是B，對吧？

    所謂協助，當然不是塞給他一顆「利他能」的意思。

    Ritalin這個藥物，在現今的ADHD治療中，已經變成第一線的常用藥物。我們今天在這裡不討論它的作用或是副作用(令人又愛又怕)，在網路上都查得到。我曾經在門診遇到一位25歲年輕人，跟知名的昆蟲老師吳沁婕類似，是18歲之後才被診斷出是ADHD，於是吃藥，於是將自己不專心的狀況愈來愈減輕，而能夠發揮自己有活力的那塊優點。

    藥物當然不是唯一選項，心理治療，行為治療，職能治療，都可以慢慢改善過動兒的症狀。藥物與ADHD症狀之間的關係，在腦神經科學發展之後，我們已經愈來愈清楚，但是中醫針灸或吃中藥的作用呢？怎麼解釋呢？

    我們在門診中遇到的，不管只是輕微不專心，或是已經影響到生活與課業，這些孩子的體質上都有一個共同點：「燥熱」。怎麼定義中醫體質的「燥熱」？舌診偏紅，脈診偏浮弦數或細數，平常就是愛吃炸的，烤的，酥脆的，愈脆愈愛。大便大部分時候都是硬，甚至顆粒狀。感冒時，易發高燒，易咽喉腫痛。有些孩子的皮膚較差，很容易因為溫差或飲食或汗水刺激而發癢發疹。有些則睡眠不安穩，翻來覆去，或是夢話很多。

    針對這樣的體質，我們調配以涼性的藥材，例如：竹葉、石膏、麥門冬…，經過一段時間的調理，很奇妙的發現，孩子的行為表現也漸漸有進步，比較坐得住，某些課業內容漸漸可以讀的下，記得住。

    因為沒有更多的臨床研究來支撐，所以筆者也不敢說這樣就會有效。不過，中醫藥切入的角度，似乎不是去管大腦神經傳遞物質例如：多巴胺之類的，反而是調節整個身體的能量模式，代謝模式，(就好像工廠進多少原料，產出多少商品，排出多少廢物)，然後讓體質漸漸趨於平衡，在全身都趨於平衡之後，大腦當然也就漸漸平衡了。

    楊明敏醫師說：「醫學史上有許多的例子是有效的治療之後，再回頭找原因。」檢討我們中醫，確實很多情況都是如此。除了持續的臨床服務，希望累積更多具有可靠療效的病例之外，也應該要研究中醫「如何有效」的這個議題，希望找到更能夠被全球醫療界認可的證據。

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Tsung-Han Liu  M.D.

 

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被封印的人生

60歲女性。走進診間時讓我首先注意到的是緩緩晃動的頭和雙肩，有時還會帶動手肘。那是一種獨特的，不自主的，緩慢但幅度不小的擺動。其次，我注意到她的表情很淡，與其說淡還不如說「木」更為貼切，沒有眼神接觸，沒有笑也沒有不笑，沒有快樂也沒有悲傷。

她坐下來之前，陪著她進來的是一位滿頭蒼髮，至少85歲的老先生。老先生搶先開口了，殷切的眼神直望著我：「醫生啊！我這個女兒啦！拜託您看看啊！

」

其實這一幕，我心裡在啜泣。是什麼樣的病，需要讓八十老父照顧六十女兒？

我單刀直入很平靜的問：「藥吃多久了啊？」

沒等患者自己開口，老父親便搶著回答：「40年了啊！最近這個副作用(作勢擺擺頭擺擺手)愈來愈厲害了啊！您看看中藥有沒有辦法幫助她…」

19歲發病，主要是幻聽、幻覺症狀，然後被診斷為精神分裂症，20歲開始服藥治療，長期的藥物作用，現在原本的幻聽、幻覺早就不知道消失到哪裡去了，取而代之的困擾有二：其一是長期的抗精神藥物會造成大腦牽涉運動神經的病變，於是出現剛剛描述的那種獨特的擺動；其二，也是因為長期的藥物需要肝臟代謝，日積月累，對肝臟是很大的負擔，最近她已經被宣判是初期的肝硬化。

就醫論病，針灸可以幫助緩解那種不自主的怪動作，而某些中藥材可以改善肝臟的循環，或許可以延緩肝硬化的進程。但讓我最感慨的是，40年前啊！民國60年代，那個年代有心理治療嗎？有校園或社區心理衛生團隊嗎？那個年代只要發現是精神病，是不是一律用很強的西藥壓制症狀，然後把患者隔離起來，離開人群，離開社會，嚴重的在精神病院度過餘生，輕微的就給家人照顧一輩子。

20歲，花樣年華的少女，應該正在就學或者正要展開多姿多采的人生，然後突然被貼上標籤，「封印」起來，一封就是40年。

她不虧欠時間，是時間虧欠她太多。

繼續閒聊，老父說她平常就愛看書，但是最近眼睛愈來愈差，就沒辦法看那麼久了。言下之意，她沒有完全被藥物的毒副作用擊垮，她還能保有一點自己的興趣。這很好。我問她愛吃什麼？她懂我的問題，只是回答起來，羞澀的不像60歲的人。老父說她就愛灌冰水，常覺肚子很燒，大便也硬結。是的，患者的體質往往會一步一步走向燥熱，熱到一個程度身體再也無法承受時，就往精神方面去侵蝕了。

有學者曾直言，若以「社會成本」來計算一個疾病的嚴重程度，則精神病必須要被排在第一第二位。如果一位如此年輕發病的患者，處理五年，康復了，重新回到社會，他往後如此漫長的人生，還是可以提供勞動力、生產力給這個社會，也不會造成家中年長者的負擔。這也是為什麼後來，精神醫學團隊的發展愈來愈多元化，愈來愈重視「復健」的理念(而不是古早時期的「隔離」)，就是希望集合各個專業領域的力量，幫助病友早日回到社會。

我依據她現在的體質，開完處方，看著她與父親互相攙扶走出診間，我想像，假如我能夠在她20歲那年，不，即使30歲也好，就遇到她，就開始幫她用中醫藥的方式治療，她的人生會不會往較好的那邊稍稍改變一些？

當然這是不可能的，我知道現在這個時間點的我，能夠做的就是那麼渺小而已。

延伸閱讀：

http://zh.wikipedia.org/wiki/錐體外症候群

http://zh.wikipedia.org/wiki/基底核

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Tsung-Han Liu  M.D.

 

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睡眠障礙的ON與OFF之間

上回已經談過中醫大致如何看待睡眠的問題。今天就讓我們從一首千古名方---「酸棗仁湯」來談談較深入的ON與OFF的問題。

酸棗仁湯的組成藥物很簡單---酸棗仁、甘草、知母、川芎、茯苓。不過東漢的張仲景創立這張方子的用意可真的不簡單。各位若有上中醫診所求診失眠的經驗，或許都曾經在您的處方簽上看過這個方子。問題來了，為什麼有時候有效？有時候沒效？而其實大家不好意思說：大多數時候都沒啥效果---尤其跟西藥吃了就睡的效果比較起來。

有的學者認為是現在大部分醫師使用的劑量與張仲景的原典不合，所以主張加大劑量，不斷加大，加重，結果，對少數人確實有效果，然而酸棗仁本身就有鎮靜催眠的作用，劑量大到一定程度以上，就容易造成白天也昏昏欲睡的副作用。這樣請問患者是該相信原本的西藥？還是來吃中藥？

我認為張仲景創立這張方子是要教導後代的醫師：治療失眠，要掌握ON與OFF的巧妙拿捏，不能一心只想鎮靜安神，不能單一的只想把不睡的病人弄昏。

分析裡面少少的五個藥物的作用---

酸棗仁：鎮靜安神。

知母：透過改變體內的酸鹼值與水分代謝而達到鎮靜。

川芎：透過改善血液循環而興奮中樞！

甘草：不興奮也不抑制。緩和腸胃系統。

茯苓：不興奮也不抑制。同樣屬於緩和腸胃系統。

發現其中的奧妙嗎？一張治失眠的處方，五分之二是鎮靜的，五分之一是興奮的，剩下五分之二是中性的。

二千年前的名醫就知道中樞神經不是那麼安分單純的只要把她「關掉」(Shut Down) 她就會被關掉。然而後來的醫生卻很單純的追求鎮靜安神，往往在一張失眠的處方裡面疊加許多同樣具有鎮靜作用的藥物，例如：酸棗仁、夜交藤、龍骨、牡蠣、甚至硃砂、鐵落...追求到極致時，西方醫學找到了大腦的神經傳導物質，直接合成出可以抑制中樞神經的藥物，於是不管白天晚上，吃了就倒。然後這些中藥突然之間完全被比了下去。

關鍵還是沒掌握好ON與OFF的拿捏。每一位患者的睡眠情形不盡相同，有的是腸胃不好造成睡眠不安，有的是全身性的虛弱例如貧血以致於負責OFF的機能失效，有的是內分泌的亢進造成ON的太強，有的則是長期便秘而體內堆積了太多的含氮廢物而干擾了OFF的機能。中醫的長處是去針對每一個不同的情況，去調配一張處方裡面的「ON藥」與「OFF藥」的比例，在ON的部分變化可能更多，剛剛舉例子的川芎是透過活血作用，當歸補血行不行？黃耆補氣行不行？細辛的神經興奮行不行？甚至附子的強心溫陽行不行？甚至患者如果有風寒未解決，用具有興奮性的麻黃都有可能讓他一夜好眠。關鍵就是認清體質，認清現況，以及比例的調配。

我曾經用另一首張仲景的名方「真武湯」(附子、白朮、茯苓、白芍、生薑)去治療一位60歲婦人的失眠與焦慮症，收效良好。道理可以說得清，簡言之就是當時她呈現的體質與病況符合使用真武湯的條件，所以她吃了之後睡眠也改善了，焦慮也改善了。

稍懂中藥藥性的讀者，不妨分析看看真武湯，是不是又是ON與OFF比例調配的絕佳例子？

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Tsung-Han Liu  M.D.

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向挪威致敬。往芬蘭巡禮。從直子的重鬱症。到柚木的妄想症。

時序入秋，北台灣又開始不易見到陽光。您是否又開始覺得悶悶的，心情不舒暢呢？

許多人都知道，北歐國家的日照天數較短，所以憂鬱症的盛行率較高，這似乎是很單純的觀察或推論。

從前醫界有學者的看法是「看到陽光，我們會聯想到快樂的事」，反之則引起負面想法。後來則推論是大腦關於日夜節律的「'松果體」分泌褪黑激素(melatonin)在影響著日光與心情這件事。2002年刊載在Lancet的研究則明確指向日照可以增加大腦分泌血清胺(serotonin)這種物質，而憂鬱症患者腦內的血清胺普遍都不足。

或許再過幾年，又有新的解釋也說不一定，但是心情鬱悶時，出去曬曬太陽動一動，心情就不會那麼差，卻是數千年前科學還不發達時人類就觀察到的現象。

精神醫學把冬天心情鬱悶稱為SAD症候群(Seasonal Affective Disorder)，更精確的說是季節性的情緒疾患，基本上跟憂鬱症是分開來看的。

也就是說，別擔心，秋冬心情不好，不算是憂鬱症。

今天的門診，來了一位三十多歲女性，因為幻聽症狀被診斷為精神分裂症而服用西藥已經三年。俗話說「物以類聚」，中醫則有「同氣相求」，不管如何，一位會看精神疾病的醫生坐在那邊，再怎樣偏僻，就是會有那樣的患者找上門。

我一直覺得精神分裂症這個翻譯名稱早該改掉，因為它的症狀並沒有絲毫「分裂」啊！當初翻譯的人太忠於原文，後來的人將錯就錯。

我認為改成幻覺症，或妄想症，都比較貼切。這是客觀的從症狀來論的。這類患者尤其是年輕時發病的，最常見的症狀就是幻覺或是妄想。

幻覺，包括幻聽或幻視，甚至幻嗅也有。總之就是客觀上沒有出現這樣的知覺質(聲音、畫面、氣味)，但主觀卻感受到並且深信不疑。

妄想，則不僅僅是知覺層次，已經深入到認知層次。舉《巡禮之年》書中的例子，柚木可以從未聽到看到或遇到多崎傷害她的事，但經過扭曲的大腦認知系統處理後，卻相信她自己就是被多崎傷害了，而且以此為現實繼續被這樣的傷害事件影響著她的人生。

一般都有突發或長期的壓力事件，才導致大腦發生如此的變化，而我們中醫臨床看起來，還要加上一個重要的因素，就是體質，特殊體質的人，才會發生這樣的轉變。

仔細想想，這種病若要說是比癌症更為恐怖也不為過。在藥物的幫助下，穩定或許很快，但是痊癒的過程卻很漫長，耗費家人與社會的精神與物質成本，相當值得重視。

配合傳統醫藥，確實某些病例有耐心的配合藥物和針灸治療，加上作息飲食的調整，西藥那邊漸漸減藥的例子是有的，但也不是每個都能如此樂觀。需要努力的地方還很多。

1987年，村上春樹先生的暢銷作品《挪威的森林》問世，那年我正剛開始心理系的大一生活。直子罹患重鬱症，最後在療養院死去。

相隔16年，《沒有色彩的多崎作和他的巡禮之年》出版，多崎作飛到同為北歐的芬蘭去探訪老友，在寧靜陰鬱的湖邊與高聳林木間，發現當年的誤會都是因為柚木的精神疾病。

至於唸完一個心理學學位又學了中醫並且行醫數年的我，還在探詢思索關於精神疾病更理想的綜合療法。

大師今年沒有獲得諾貝爾獎的肯定，但絲毫不減我們對他的尊敬。

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Tsung-Han Liu  M.D.

掙脫的能力或意願

最近一位患者讓我有些感慨。

卅歲的女性，產後四個月開始出現精神失常、憂鬱、躁鬱的症狀，由媽媽陪同至精神科就醫，歷經短暫住院、返家休養、持續服藥，半年來狀況已經算是相當平穩，媽媽希望有那麼一天可以停服精神科的藥物，於是陪著她來到我的中醫門診。

初步交談，得知是所謂的「產後憂鬱症」，我看她的言談行為表現都還好，惟獨並不想多談她在夫家以及照顧幼兒的事情，總之信賴感也還沒建立，迴避很多，無害的回答：「很好啊！」也不少。我也不急，只是告知看中醫吃中藥的目的，告知調養身體的過程中，西藥不可以停喔，等到身體愈來愈好，該停西藥的時候我會讓你知道等等。

關鍵人物之一在媽媽。

從媽媽得知，娘家在台北，住到桃園的夫家去就是生產前的時候，發病也在夫家。但，為什麼當初也是媽媽去安排送醫治療？現在每回也是上來台北由媽媽陪同看精神科與中醫門診？

關鍵情境在夫家。

但我暫且不多問，中藥的處方也是緩步求效，急什麼呢？

就這樣以科學中藥的柴胡桂枝溫膽秦糾遠志方為主，服藥七天回診表示身體感覺頗舒服，媽媽的說法是閩南語說的：「感覺藥啊甲廖五蛤」於是表示會繼續回診。我每次開立14天的處方，基本架構不變，有時基於當初產後體虛於是加上甘麥大棗湯，有時因為大便硬且睡不好而加上大黃制劑，持續調理了三個多月，精神科那邊也願意稍稍降低西藥的劑量了，不過，她還是沒主動跟我開口說「當初到底是怎麼了」的那個"story-in-the-first-place"。

無妨。等吧。

有天午後，媽媽單獨出現，說是感冒於是我把脈開開藥不過三分鐘，而後在診間開始跟我講她女兒的事。說也巧合，剛好後面一直沒患者掛進來，我就讓媽媽好好的講了一個小時。

從女兒跟女婿是初戀情人，從學生時期認識十多年，講到她一直不喜歡這個女婿，偏偏女兒就是甘願只有登記結婚也要嫁過去，又講到親家母是如何的沒禮貌，如何的欺人太甚，如何的對於女兒的病情不理不睬。眼下的事實是，女兒每次上來台北娘家，愈住愈多天，然後只要住在娘家，症狀就很穩定，只要回夫家那邊沒幾天，就又失眠或情緒不穩等等。老媽媽幾乎頻臨聲淚俱下的邊緣，然而她的人生經歷了那麼多的風霜，此刻寫在臉上的是：「我今天跟你這位醫生講這麼多，是為了讓你多了解我女兒的病情，不是因為我很煩惱或擔心或甚至我必須找人哭訴，我是一位堅強的老媽媽...」

過程中我除了表示同意，少有插話，直到接近尾聲時，我問老媽媽：「既然這樣，我基於專業的建議，還是應該把她接上來台北跟妳住，對她比較好吧？」她立刻一副「還用你說」的表情，告訴我其他醫師也是這麼建議的，她當然知道這樣比較好，但是，她女兒捨不得那個2歲的小孩。

已經有其他候診的患者了，我必須盡快結束這個不算正式的會談，於是也沒有再針對這個點討論下去。

今天姑且不論這位關鍵人物提供的訊息可信度如何，事實是，在我們身邊每天都在上演類似的--人--情--世--故--以及其衍生的框架與糾葛。13年前，我是個精神科病房的實習學生，工作是訪談症狀較穩定的患者並且寫紀錄，當時我每一次多知道一位朋友背後的story，我的心就向下沉一次，我發現我們的醫療團隊有醫師、藥師、護理師、心理師、職能治療師，我們每天開晨會報告治療進度，但是我們能幫他們做的，還是少得可憐。

最近我又重回那樣的感慨。學了浩瀚無邊的中醫理論，看似充滿無限可能的針術與亙古的藥方，然而回到最基本的，如何幫助患者重新拾回「身、心靈、社會」的平衡呢？

我不是魚，我永遠無法知道魚的樂與苦。

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Tsung-Han Liu  M.D.

那些夜，我們一起數的羊

文/ 劉宗翰 醫師

        過去物質缺乏的年代裡，人們習慣以「你吃飽沒？」來打招呼。現在，恐怕應該改成「你睡得好嗎？」。從前，以體力勞動為主，大家只擔心營養不夠，少有人睡得不好。現在普遍運動不足，飲食不均衡，作息紊亂，卻是精神壓力愈來愈大，於是睡眠問題也愈來愈多。

        根據統計，在歐美，18歲以上人口有1/3為睡眠問題所困擾，在台灣，慢性失眠的盛行率也超過15%。人體的設計很巧妙，陰陽循環，四季更迭，有日就要有夜，有冬一定有夏，有活動就要有休息，所以，睡覺雖然不是大事，但只要「一個晚上睡不好」就足以令人全身不舒服，更何況長期的睡眠障礙。

        睡眠障礙，大致可以分成以下3類症狀─想睡而睡不著、睡著了卻多夢或容易醒、睡醒了卻很累─您站在2好球的懸崖邊嗎？還是已經被「三振出局」？傳統醫學在臨床治療方面，針對上述3種狀況，分別有不同的對應方案。

        首先，想睡而睡不著，傳統醫學認為屬於「心肝虛火」，換言之，是各種原因造成大腦的清醒中樞亢奮，於是身體很累了，但腦子停不下來而無法入睡，可以選用「清心蓮子飲」與「酸棗仁湯」之類的藥方。

        其次，若是多夢或易醒，則屬於「心脾血虛」，換言之，是由於消化系統的問題，而影響睡眠的中樞，常見於慢性胃病或消化不良的患者，這時可以選用「歸脾湯」、「溫膽湯」或「六君子湯」之類的藥方。

        至於第3種情形，如果入睡與睡眠過程都沒有問題，但睡醒仍覺疲倦，則屬「營衛不和」，也就是全身的氣血循環不夠順暢的意思，通常適度運動即可改善，或是選用「柴胡桂枝湯」與「八珍湯」之類的藥方。總之，使用中藥來改善睡眠問題，並非著眼於「鎮靜」或「安神」，而是調整身體裡不平衡的地方，進而使得身體能夠自行找到恢復睡眠的方式。

       相對的，許多朋友都有求助於安眠藥或稱為「助眠劑」的經驗，常見的有「史蒂諾斯」、「悠樂丁」、「安蒂文」等，我們並不建議長期依賴這些藥物，但在治療的初期，也不排斥中西藥並用「分工合作」的模式。然後大家都想問：「那該怎麼吃？吃多久？會不會上癮？」這有標準答案嗎？當然有。

        我們最不希望見到的服藥方式：「今天感覺OK，就不吃，然後熬到兩三點，居然還睡不著，又起來吃一顆，再睡不著，再加一顆…」這樣下去，副作用很快就會讓您更困擾，治療的節奏也會被打亂。其實，只要記得「兩個固定」─「固定時間」以及「固定劑量」，就不必擔心會有上癮的問題。不管睡得好不好，固定一顆就一顆，固定半顆就半顆，固定睡前1小時服藥，至於何時該停藥或減量，請交給醫生來煩惱就好。中藥會在白天調整身體狀況，西藥則在睡前幫助入睡，相信經過一段時間的堅持，您就會擺脫「數羊人生」了。

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Tsung-Han Liu  M.D.

基於傳統，量身訂做

基於傳統之精神醫學

撰稿/ 劉宗翰 醫師

不知道大家對於「精神醫學」這個名詞有什麼想法？我們可能很直覺的認為：「啊！那就是專門在看"發瘋的人"的。」無妨，這群朋友的外表或行為，的確跟一般人很不一樣。我們或許都有在街角巷口，遇到過胡言亂語、舉止怪異的人；也許都聽過有人因為心情低落而跳樓自殺；甚至我們身邊的親友，就有在長期服用精神科藥物的人，或者曾經被精神病患者突然的暴力行為給嚇到甚或受傷的。都無妨，因為不論古今中外，對於這一塊領域，普遍的做法都是「貼上標籤」，然後「敬而遠之」。

西方醫學在精神病的領域，也是從「巫毒神鬼作祟」而慢慢演進，瞭解原來這些病態的表現跟身體的狀況有很大關係，只是後來產生兩個學派---其一就是心理學家，總是努力尋求「非藥物」的方式，如：心理治療、行為療法、催眠等等，去改善患者的病況。另一則是現今最為人熟知的，生物醫學家，總是不斷的想要找到，某某病態與大腦裡面某個神經傳導物質的關係〈如：血清素與憂鬱狀態的關係〉，於是不斷的研發新的藥物，希望患者服用之後可以「藥到病除」，遺憾的是，大多數的病友們都是愈吃藥愈退化，愈脫離社會，最後不得不在照護機構裡度過餘生。

傳統醫學對於精神疾病的看法，可以說是上述兩方的折衷，也恰好體現了「中」醫那個「中庸之道」的真正意涵。不論一般疾病或是精神疾病，人體皆會有「反應」，這些反應〈多數被認為是症狀〉會因每個人體質而異，我們本於傳統中醫理論，分析陰陽氣血表裡虛實，分析五臟肝心脾肺腎的關連，然後做出臨床結論，採取湯藥或者針灸或者其他方式的治療。與現代醫學的精神藥物治療最大的不同在於，我們並不認為改變一個或兩個大腦的因子，就可以達成治療目標，相反的，「精神疾病是全身都出了毛病」才是傳統中醫最主要的臨床立基。進一步來說，如果一張方子，都是朱砂、龍骨、磁石等等所謂「安神」的藥物，那絕不是一張好方子。

舉例來說。精神分裂症或躁鬱症躁期發作的患者，屬於狂暴躁動症狀為主的，很多都有食慾旺盛，大便乾結、口渴喜冰、口臭氣粗的表現，因此我們要去清他的胃火，或者說清陽明的腑實熱，他的精神症狀就會緩解。重度憂鬱症或躁鬱症鬱期發作，屬於低落負面症狀為主的，常見肢冷畏寒、全無食欲、頻尿腹瀉等症狀，我們選用溫腎陽或者說溫太陰虛寒的藥方，他的病情也會好轉。

    所以「基於傳統、量身訂做」是我們認為中醫在精神醫學可以發展的方向，當然，我們也不否定心理治療的正面效果，不過，西方體系的心理治療在台灣〈尤其在非都會地區〉確實遇到了瓶頸，有本土的心理學者也提出，需要儘早建構一種結合民間信仰與心理治療的「本土心理療法」，才能造福更多患者。

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Tsung-Han Liu  M.D.

憂鬱症，你的名字太沉重！

憂鬱症，你的名字太沉重！

 撰稿/ 劉宗翰 醫師

43歲的黃先生，事業、家庭都很穩定，是人人稱羨的好先生、好爸爸、好兒子。就診時，談吐也條理清晰，語音雖不能算是開朗但也不到低落的程度。原本的胃疾經過我們調理，已經漸趨穩定，這次卻特別來跟我討論另一個問題。大約10多年前，或許因為工作壓力的關係，曾經憂鬱症發作，也服用過一陣子精神科藥物，最近二年已經停藥，狀況也算穩定，但逢季節變化，天氣變化，就有好像要「捲土重來」的跡象。自己會先覺得「不對勁」，心情低落，不想動，胸悶，很鬱悶的感覺，就知道快要發作了，有時去活動活動，曬曬太陽，就過去了也沒啥大礙。但如果一直陰雨天，好像就會愈來愈嚴重，全身也一直緊繃起來，從神經到筋骨到情緒都會緊繃起來，因此詢問是否能夠用中藥調理。我們使用溫膽湯與芍藥甘草湯加減的處方，才服用一星期，回診便表示：「鬆開了！感覺很舒暢！」

36歲的陳小姐，清瘦的外型，秀麗的面容，每回就診都由先生陪同，總是讓先生在外等候，自己安安靜靜地走進診間來。自述在某教學醫院精神科診斷為憂鬱症，併服用數種抗憂鬱與鎮靜藥物，約有半年之久。講話音量很小，速度也不快，好像有一缸子心事在肚子裡，但打算花一百年慢慢舀出來也無妨的感覺。因為西藥的協助，以前很消沉或是絕望的想法最近已經少出現，但是睡眠品質不好，是她想來嚐試中醫的主要原因。經過我們詳細的辨證診察，開立以柴胡桂枝湯和天王補心丹為主的科學藥粉，每週回診一次，再把脈調整處方。到了第六週時，她原本很「淡定」的眼神開始有了光采，告訴我們現在睡得比較好了，白天也較有精神，更令人高興的是，她的精神科醫師認為她的狀況有改善，所以幫她把一部份的藥量減半，另一部份則換成更輕一級的藥。

根據聯合國世界衛生組織WHO估算的一份GBD(global burden of disease )報告指出，憂鬱症將在2020年成為全世界所有疾病當中，造成全球「負擔」排行第二的高成本疾病。造成沉重社會負擔的原因不外兩個方面：其一為重度憂鬱患者大多無法工作，甚至會失去生活自理能力；其二為可怕的高自殺率─在台灣，自殺占死亡人數約2.2%，其中87%就是重度憂鬱症。有公衛學者因而指出，如果二十世紀是以人類對抗HIV(愛滋病毒)作為註腳，那麼憂鬱症將是老天在廿一世紀給人類的最大考驗！

前述的兩例，雖然都被西醫診斷為憂鬱症，但是症狀表現不盡相同，在中醫治療的用藥上也是南轅北轍，但他們二位有個共同點，就是「知道自己狀況不對」的所謂「病識感」。我們臨床經驗認為，精神情緒疾患「百百種」，最基本只要分為兩種：即「有病識感」和「沒有病識感」。舉淺顯的例子。喝了幾杯開始說「我醉了我醉了！」的人，通常病得不重，恢復也樂觀；一邊搖搖晃晃，口出狂言然後還說「我沒醉！再拿酒來！」的人則是相對不容易治療。

憂鬱症如此可怕，然而筆者卻覺得「憂鬱症」這三個字太沉重了，不應該隨便扣在誰的頭上。誰沒有情緒，誰沒有壓力？誰沒有偶而的心情不好？誰沒有偶而覺得對不起自己，對不起別人？誰沒有想要躲在角落暗自消沉的時候？誰沒有想要逃離這一切的衝動？講難聽一點，你我或許都曾經有一死了之的想法？

可是我們熬過來了，我們「走出生命的幽谷」了，為什麼？根據社工單位的統計，超過95%的人在嚐試輕生之前都會「找某人談談」。這個「某人」卻不一定是專業人士如：醫師、心理師、社工師、輔導老師，可能只是他身邊的親友。當這個「某人」變成你的時候，請記得，傾聽很重要，陪伴很重要，但是如果他的狀況不對勁，請陪著他去找專業人士。暫時的情緒低落，或許找人聊聊便可以紓解，但演變成全身性的鬱症風暴時，就必須要專業的介入。

中醫有兩個理論，一是「因病致鬱」，一是「因鬱致病」。前者是由於身體上的慢性疾病，如：心臟病、中風、糖尿病、腎臟病等等，久而五臟六腑能量不平衡，造成情緒疾患。後者則是先有鬱卒的狀況，久而影響身體氣血失衡，然後產生許多身體上的不舒服如：頭痛、胃痛、神經痛甚至實質疾病如腫瘤等等。針對「因病致鬱」的患者，先找出身體上產生病變的關鍵處，用藥加以調理，則情緒上的狀況也會隨之漸漸舒緩。至於「因鬱致病」的患者，則除了依據症候不同而選擇從「心」或從「肝」或從「脾」用藥，還必須配合適當的心理疏導，那些身體上的不舒服才會漸漸緩解。

        其實在傳統醫學的看法，心理或情緒的各種問題，本來就被包含在人體的「臟、腑、氣、血、精、神」的運作範圍內，沒有什麼「生理心理二元論」的分別。黃帝內經的時代有「祝由」治病，即是透過言語暗示、韻曲符咒等方式，讓人的身體恢復健康。近年一部由李奧納多主演的電影「全面啟動」INCEPTION劇中就闡明「一句話、一個想法、一個概念」所衍生的巨大力量，也是提醒我們，莫要忘記人類還保有這樣的，功能非常強大的訊息傳遞鏈。

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Tsung-Han Liu  M.D.