再談黃斑部病變_治療實務

關於黃斑部病變，之前我們提過了許多「預防保健」的觀念。今天，要直接切入治療面，也就是說，臨床上，當患者的視網膜病變已經形成，也經過眼科的確診，甚至，許多患者都已經進行在眼球注射avastin的療程，然後感覺療效仍不滿意，而來尋求中醫協助時，我們該怎麼結合「辨病」和「辨證」來取捨開方用藥。
首先，我們會詢問患者眼科的病史，包括檢查與治療的詳細過程，例如，視力從何時感覺退化，黃斑部病變被診斷多久了，眼科醫師有沒有說是「乾的」還是「濕的」，已經打了幾次針…等等。一般而言，「乾性」的病理，「痰濕」相對少一些，「虛損」相對多一些，而「濕性」的病理則相反。但必須強調的是，不論「乾」或「濕」都只是程度上的差異，基本病理都一樣有水腫、組織液堆積、發炎、以及血管增生，所以，我們用藥上，也是「比例上」的差異，換言之，不可能完全「補益肝腎」，也不可能完全「利濕清熱」。原則上，利濕清熱的藥材會選用如：綿茵陳、澤瀉、車前子等，補益肝腎的藥材會選用如：女貞子、菟絲子、續斷等。
其次，我們透過中醫的望聞問切，來暸解患者體質上有無其他的相關狀況。例如，若患者表示平常很怕冷，天氣冷時眼睛就更不舒服，如果他的脈象又呈現沉細弱，那麼我們的處方當中可能會添加如：炮附子、川芎之類可以促進血液循環的藥材。但如果患者表示，平時就容易咽喉痛，痰多，鼻塞鼻涕，而脈象又呈現滑脈甚至滑數脈，那麼我們的處方當中可以增加清熱兼宣發的藥材如：桑葉、菊花、連翹等。而中醫的整體調哩，很注重腸胃系統，所以我們會詢問患者平時大小便狀況如何，是否有腸胃不適的症狀，或是胃口不好的現象，然後視需要再增加調理腸胃的藥材。這一方面是因為，任何口服的中藥都需要經過腸胃的吸收才能發揮作用，另外從黃斑部病變的病理而言，病理本質如果是「濕」，那麼脾胃更是身體處理「濕」的第一道關卡。常用的調理脾胃藥材如：白朮、茯苓、厚朴等。
最後，考量到眼科疾病的特殊性，用藥上會再做一些微調，避免比較溫燥的藥材如：杜仲、肉桂，或是比較滋膩容易妨礙腸胃消化的藥材如：生地、熟地，而如果患者的狀況需要滋陰益氣，則會用玉竹、北沙參之類來替代。
如此一來，衡量諸多內外在因素之後，一張處方就完成了。再來是「劑型」的問題。一般而言，年紀大，病程久，眼底病變較嚴重的患者，會建議使用水煎劑，來掌握療效的時間性。反之，若有不便服用水煎劑的情形，則用科學中藥粉來處方。最後，我們在叮嚀飲食宜忌之後，會建議患者仍須持續與眼科配合，追蹤檢查和常規治療不可荒廢。最近一例70歲的男性患者，雙眼已交替注射多次，眼底仍水腫明顯，在我們開立藥粉配合水煎劑協助之下，經過一個月的療程，在眼科的追蹤檢查，至少是持平的，沒有繼續惡化。但黃斑部病變畢竟是退化性疾病，醫病雙方的溝通與耐心服藥亦是治療成功與否的關鍵。

黃斑部病變之最古與最新

    上回我們大致介紹了「黃斑部病變」的來路與去路，這次我們來觀摩國際上最新的發展。

    2014年的9月，日本理化學研究所由 山中伸彌 教授所領軍的團隊，成功將ｉＰＳ細胞（誘導式多能幹細胞）培養的視網膜，移植到一名患有「老年性黃斑部病變」的患者身上；這是將ｉＰＳ細胞用於人體治療的全球第一例。京都大學的 山中伸彌 教授在2006年因為研發出所謂的「夢幻細胞」而獲得諾貝爾獎的肯定。今年是這樣的研究成果朝向實際運用的一個里程碑。

   患者是七十多歲女性，幾年前開始注射藥物治療老年性黃斑部病變，十幾次用藥效果都不好，視力逐漸減退。醫療團隊從患者身上採集皮膚細胞，組合六種ＤＮＡ製成ｉＰＳ細胞，在上面加上特殊蛋白質，大約花十個月培養成視網膜的色素上皮膜狀細胞。也就是說，讓身上的皮膚細胞「變成」眼底細胞。

    手術時，先將病患右眼眼底造成「扭曲底片」的一些舊細胞清除乾淨，再用特殊的工具，把培養的膜狀細胞貼在上面，讓新生的細胞能夠在視網膜發揮正常功能，讓老奶奶重見光明。

    醫學的進步，往往超乎你我的想像。當原本執著在「如何使用藥劑讓已經扭曲的部分恢復正常」這樣的治療模式漸漸踢到鐵板，研究團隊卻直接運用尖端的幹細胞科技，「直接換給您一張新的底片」。

    以上是關於黃斑部病變「最新」的醫學進展，然而，運用初期，成本必然高得嚇人，有多少人負擔得起？另外，新的技術，也需要更多的案例來評估療效與副作用。我們一方面肯定最新，另一方面仍然沒有忘記「最古老」的醫學。

    唐代的孫思邈，是華人醫史研究者公認的「養生大師」，他在西元七世紀前後完成的「千金要方」、「千金翼方」等著作，留下了大量的關於婦人、嬰幼兒、各科疾病的保健預防資料。我們來看看關於眼睛，【千金要方‧卷六】裡怎麼說：

    生食五辛，接熱飲食，熱餐麵食，飲酒不已，房室無節，極目遠視，數看日月，夜視星火，夜讀細書，月下看書，抄寫多年，雕鏤細作，博弈不休，久處煙火，泣淚過多，刺頭出血過多。上十六件並是喪明之本，養性之士宜慎護焉，又有馳騁田獵，冒涉風霜，迎風追獸，日夜不息者，亦是傷目之媒也。

    這裡羅列出16件「喪明之本」，4件「傷目之媒」。意思就是我們若要保護視力健康，這些事就要儘量避免。第一類：飲食，盡量清淡，辛辣，過熱的餐食，喝酒，都要避免。第二：作息，不能太累，古人所謂馳騁田獵，日夜不息，換成今日的語言就是沒日沒夜的加班工作。第三：用眼過度，強光刺激，紫外線傷害，都容易造成眼部的退化。

    上回已經提到，辛辣與高熱量的飲食可能是造成眼底細胞發炎浸潤反應的潛在因素，而過度的勞累，造成所謂「氣虛」，意即身體能量下降，循環變差，也間接造成眼部的退化，至於輻射光線的刺激，則已經是醫學上普遍的病理認知了。

    在探討疾病的病因、病情和後續發展時，「亡羊補牢」是一個方式，但更高明的醫學是能夠「未雨綢繆」。希望在發生不可抗逆的變化之前，先避免地獄的使者來敲門。關心視力保健的朋友們，是不是能夠獲得一些啟示呢？

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Tsung-Han Liu  M.D.

 

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不可忽視的眼睛疾病：黃斑部病變

      黃斑部病變，或稱為老年性黃斑部退化(age-related macular degeneration, AMD)，是常見的視網膜疾病。如果把我們的眼睛比喻為照相機，視網膜就好像是底片的功能。黃斑部是視網膜中央的一個重要的區域，如果底片的中央有一大塊的「磨損」，可以想見，影像就會扭曲，或者模糊，甚至，一片漆黑。90%以上的黃斑部病變都發生在55歲以上，但近年來也有愈來愈多年輕型黃斑部病變的報告。黃斑部病變在65歲以上老年人的盛行率，在台灣都會地區約為10%，雖然不像「白內障」那樣高達40~50%以上，但根據美國的統計，卻是造成老年人「失明」原因的第一位！另外還有醫療成本的問題，黃斑部病變由於不易治療，近年推出很多新的療法(如：新型雷射PDT、抑制血管新生藥物anti-VEGF等)，相對昂貴，對歐洲各國的財政負擔逐年攀升，以德國為例，AMD患者們每年花費的總金額高達33億歐元！在台灣，若有接受過相關新型治療的患友們就知道，也相當的不便宜，因此，多瞭解這個疾病的病因、病理、如何預防，是否中醫有相對「價廉物美」的輔助治療方式，成為一個重要的健康議題。

      早期的統計結果大致認為，年齡和抽菸是造成黃斑部病變的危險因子，另外和環境中光線的刺激(包括日照的紫外線，3C產品的藍光)也有關聯。近年在學界有一些創新的發現。首先，在2005年找到了與黃斑部病變反應相關的「C型基因」，帶有這個基因的人群，比沒有帶這個基因的人群，高10倍的機率會發生病變。以往統計認為抽菸會增加3倍的危險，後來2006年研究發現如果帶有C型基因，又加上抽菸，則風險性高達一般人的34倍！在台北榮總2006年的針對華人群體的研究則指出，AMD的病人，帶有C型基因的，佔11.3%，而正常眼底的對照組，只有2.8%的人帶有C型基因，所以有C型基因的人得到AMD的風險高達4倍。但是，另有統計發現，C型基因在華人族群的比例只有2.8%，比西方人的40%要低很多，那麼，為何最近台灣得到黃斑部病變的人愈來愈多，甚至快要與歐美「並駕齊驅」？

       從AMD患者的眼底攝影可以看出，不論是所謂「乾性」或「濕性」病變，總體來說會有幾個現象：(1)隱結(drusen)的產生，組織液的堆積，有眼科醫師戲稱為「漏水」。(2)發炎反應，好像紅腫的皮膚傷口，長期發炎則使視網膜退化更嚴重。(3)血管增生，就是亂七八糟多長出一些血管，甚至讓視網膜最表層的上皮細胞凹凸不平，眼科醫師戲稱為「生竹筍」，所以導致影像的扭曲。
       中醫常說「望聞問切，四診合參」，那麼「望診」藉由現代科技的幫助，讓我們可以看到以往不可能看到的病灶部位呈現的狀況，對於我們推論病因也有關鍵性的意義。這部分先賣個關子，回到流行病學的統計，剛剛提到台北市的盛行率是10%上下，但同一個時期在北京所做的調查卻只有3%左右。為什麼？就有學者認為，跟飲食習慣，生活型態的改變有關聯。我們可以想像，若在未開發國家，又是農業為主的鄉下地方，人們日出而作日落而息，因為物質條件不夠，會以五穀雜糧和蔬菜水果為主，肉類少，油脂少，甜食少，這樣的地方調查起來，得到黃斑部病變的人不多。相對的，愈高度開發的國家，都市化的生活型態，缺乏運動，又長時間坐在電腦電視前，因為忙碌而多數外食，多肉，多油，多糖，卻很少吃那些富含有益眼睛的營養素的新鮮蔬果，再加上隨著醫療進步，人的壽命延長，高血壓，糖尿病等慢性疾病卻伴隨而更多，加總起來，就變成了黃斑部病變的盛行率「水漲船高」。

       回到眼底攝影給我們的啟發，從中醫的角度來說，這些病變的現象都屬於「痰、瘀、熱、毒」，至於為什麼演變成這樣，當然跟所謂「膏粱厚味」的飲食習慣有關係。市面上打著漢方成分的明目藥丸，都是補肝補腎，因為傳統上認為眼睛不好就是肝腎陰虛，就是老化退化，就是腎氣不足。冷靜反思，真的所有的老年眼睛疾病都是這樣嗎？當然不是。不管從視網膜呈現的組織病變本質來說，還是剛剛提到的流行病學調查的推論而言，漸漸都導向「痰、瘀、熱、毒」才是主要的病變核心。筆者最近臨床上有2例黃斑部病變的患者，一為70歲男性，一為28歲女性。他們二人不論在病程發展或合併症，嚴重程度等，都大相逕庭，然而若從中醫辨證的角度切入，該高齡者雖為高齡，又合併白內障和糖尿病，但體質呈現明顯的「濕熱瘀阻」；該女性患者則合併有經痛、月經延後、經前頭痛、口乾舌燥等症狀，是典型的「上熱下寒」。
筆者認為這應該不是巧合，而是指出黃斑部病變的病理不能夠忽略俗稱「火氣大」的這個因素。所以我們從預防醫學的角度而言，提供給大家的建議是：

遺傳基因有關係，若家族有這樣的眼睛疾病，請您現在就要開始注意，戒菸，多運動，多補充含維他命C、E、β胡蘿蔔素、氧化鋅及氧化銅的新鮮蔬果，少油，少糖，少肉類，定期至眼科檢查，最後，請抬起頭來，少滑一些手機吧！

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Tsung-Han Liu  M.D.

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